Ich weiß es nicht

Eine Forschergruppe des Max-Planck-Institutes hat kürzlich ein interessantes Projekt aufgelegt. Bei "Loss of Confidence" geht es darum, sich selber einzugestehen, wo man daneben lag und welche Ansichten man mittlerweile aufgrund der Datenlage revidiert hat.

Zwar zielt das Projekt auf sozialwissenschaftliche und hier insbesondere psychologische Veröffentlichungen ab, also auf wissenschaftliche Arbeiten und insbesondere Fehler in der Methodologie. Der Ansatz als solcher lässt sich meiner Ansicht nach aber genauso auf die praktische Physiotherapie übertragen. Ganz ohne Evidenzgedöns drumherum. Vier Punkte liegen der Wissenschaftlerin Julia Rohrer und ihren Kollegen dabei am Herzen:


1. Den Wert einer Selbstkorrektur erkennen (The Value of Self-Correction)

2. Was hindert uns daran, uns selber zu korrigieren? (Obstacles)

3. Was bedeutet das? (Implications)

4. Förderung indidividueller Selbstkorrektur (Facilitating Individual Self-

    Correction)


All diese Punkte können uns in der Entwicklung unserer therapeutischen Fähigkeiten weiterbringen. Die ersten drei erfordern dabei eine schonungslose Innenschau und die Ehrlichkeit, sich erkannte Fehler auch selber einzugestehen. Der vierte Punkt ist mehr einer der externen Kommunikation, des Miteinander in der therapeutischen Gemeinschaft und hier insbesondere der Umgangsformen in den sozialen Netzwerken. Ich glaube, ein Großteil der manchmal recht giftig geführten Diskussionen nimmt überhaupt erst deshalb eine unschöne Wendung, weil sehr viel Unsicherheit mitschwingt. Die daraus resultiert, dass eine gesunde Fehlerkultur gerade im medizinischen Bereich einen schweren Stand hat. Eben weil es hier nicht (nur) um Geld geht oder irgendwelche Produkte. Fehler haben hier einen ganz anderen Stellenwert und können im schlimmsten Fall den Gesundheitszustand eines Menschen dauerhaft verschlechtern. Gerade in diesem Bereich sehe ich Probleme, aber genauso auch Chancen.

Wie können wir das Ganze angehen. Vor allem, indem wir uns auf zwei Punkt konzentrieren:

 

1. Die Fähigkeit, unsere „blinden Flecken“ zu erkennen

Es gilt der alte Satz: Wenn man nur einen Hammer hat, sieht die ganze Welt aus wie ein Nagel. Aber gerade in den heutigen Zeiten der Filterblasen sollten wir uns darauf besinnen, was wir vielleicht nicht wissen oder welchen Bereich wir in unserer Arbeit nicht abdecken (können). Das sollte nicht in planlosen Aktivismus ausarten. Es geht zunächst erst einmal darum, die blinden Flecken zu erkennen – nicht jeden von ihnen auf Teufel komm raus auszumerzen.

 

Aber erst, wenn ich weiß, wo meine Schwächen liegen, kann ich an ihnen arbeiten,. Erst, wenn ich mir bewusst mache, was ich nicht weiß oder nicht kann, bin ich in der Lage, sie planmäßig anzugehen. Wenn ich denn will. Das muss gar nicht unbedingt sein, es reicht vielleicht, diese Schwächen zu erkennen und sich dann auch klar davon abzugrenzen. Also gegenüber Kollegen oder Patienten zu kommunizieren, was man nicht kann und stattdessen Alternativen vorschlagen, indem man einem Patienten zum Beispiel einen fähigeren Kollegen empfiehlt.


Das Thema wirft die reizvolle Frage auf, wie ich grundsätzlich mit meinen blinden Flecken umgehen sollte. Was ist sinnvoller: An meinen Schwächen zu arbeiten, um sie den Stärken anzugleichen? Oder meine Stärken weiter auszubauen, um das, was ich sowieso schon gut kann, zur Meisterschaft zu führen? Ich z.B. bin eine ziemliche Null was Neurologie betrifft, halte mich aber für ganz passabel im Bereich Trainingstherapie. Sollte ich jetzt also versuchen, meine Neuro-Skills zu verbessern? Oder wäre es nicht vielleicht sinnvoller, mich stattdessen ganz auf Training zu konzentrieren, um dort noch besser zu werden?


2. Die Fähigkeit, unsere Meinung zu revidieren

Das klingt zunächst mal simpel. Ist aber bei genauerer Betrachtung der weit schwierigere Teil. Weil wir ja in den meisten Fällen davon ausgehen, dass unsere Sichtweise sowieso die richtige ist. D.h. wir nehmen unsere Fehler erst einmal gar nicht als solche wahr. Im Prinzip ist es dasselbe, wie mit den Patienten: Es geht darum Verhaltensweisen, Überzeugungen und Glaubenssätze zu verändern. Wer jemals eine Diät gemacht hat, weiß, wie schwierig das sein kann.

 

Auch das sollte schrittweise geschehen. Wenn ich versuche, von heute auf morgen jede meiner Gewohnheiten zu verändern, werde ich vermutlich scheitern. Außerdem sollte das Vorgehen dem Kontext angepasst sein. Ich kann nicht jedem Patienten zur Begrüßung sagen: „Ich liege mit meiner Behandlung vermutlich sowieso falsch, aber wir versuchen es einfach mal!“ Es geht also nicht darum, sich selber ständig runterzuputzen. Sondern immer mal wieder die Selbstreflexionsmaschinerie anzuschmeißen. Ist der Patient wirklich besser geworden, weil ich diesen oder jenen Therapeiansatz gewählt habe? Oder hat es vielleicht doch andere Gründe?


Dabei werden sich innere Widerstände auftun, was vollkommen normal ist. Diesen Widerständen zu begegnen, ohne sie dabei zu verstärken, ist letzlich die Kunst, die es zu meistern gilt. Sich selber zu hinterfragen, ohne sofort in eine Abwehrhaltung zu gehen, sondern diese Widerstände nicht nur zuzulassen, sondern ihnen Raum zu geben. Man ist ja kein schlechter Mensch, nur weil man innere Konflikte austrägt. Wie eine Lösung dieser Konflikte allerdings konkret aussieht, dafür gibt es vermutlich kein Patentrezept. Falls jemand doch eins hat, immer her damit.


"Georch, ich weiß es nich!" (Udo Martens)

Das führt mich zu einem weiteren Aspekt: Ich denke, wir sollten uns von Zeit zu Zeit mal hinsetzen und reflektieren, was wir wirklich wissen. Und – vielleicht wichtiger – was wir unseren Patienten als Wissen verkaufen. Bei aller Evidenz, all den tausenden von Studien, die jährlich veröffentlich werden, beschleicht mich trotzdem immer das Gefühl: So wirklich Ahnung haben wir nicht, oder?


Kürzlich hatte ich die Ehre, im Rahmen des Regensburger Therapiesummit einen Vortrag über Tendopathien halten zu dürfen. Nun bin ich nicht so eine Granate, dass ich einen dreiviertelstündigen Vortrag mal eben aus der kalten Hose halte. Ein bisschen musste ich mich schon vorbereiten. Das Feedback war ok, also nehme ich an, dass ich zumindest nicht wie ein Vollidiot rübergekommen bin.


Was mir in dem Zuge aber zu denken gab: Während ich mich ein paar Tage vorher durch die aktuelle Studienlage arbeitete, wurde ich zusehends grummeliger und unzufriedener. Weil ich keine endgültigen Antworten bekam. Wir können derzeit zwar ziemlich gut sagen, welche Strategien sich bei Tendopathien bewährt haben. Damit hat es sich aber auch schon. Wenn es etwa um die konkrete Frage geht, warum jemand eine Tendopathie entwickelt oder wie bestimmte therapeutische Ansätze wirken – da stehen wir ziemlich im Regen. Sicher, es gibt Ideen und Erklärungsansätze en masse. Aber keine hieb- und stichfesten Beweise.


Nun kann man sagen: Egal, Hauptsache, es wirkt. Und für den Patienten mag die Sache tatsächlich zweitrangig sein. Er hat nicht den Anspruch an sich selber zu wissen, warum etwas wirkt, er möchte lediglich, dass es wirkt und er seine Probleme los ist. Damit kann man sich zufrieden geben. Wenn er etwas nicht weiß oder versteht, kann er ja den Fachmann fragen, also mich. Aber genau damit sind wir beim eigentlichen Punkt dieses Textes. Um mal beim Thema Tendopathien zu bleiben: Selbst nach allem, was ich gelesen und mir angeeignet habe, muss ich mir eingestehen, nur marginal Ahnung zu haben. Und wenn schon die Autoren der zur Verfügung stehenden Studien den Sachverhalt nicht zufriedenstellend erklären können – wie sollte ich das dann?


Diese Erkenntnis ist nun nicht neu. Klar, niemand weiß alles oder kann alles wissen. Ich begegne meinen fachlichen Unzulänglichkeiten im Alltag häufiger als mir lieb ist (und winke ihnen dann freundlich und aus sicherer Entfernung zu). Aber aus irgendeinem Grund entfaltete sich diese Erkenntnis mit einem Mal sehr viel klarer und deutlicher in meinem Bewusstsein und ließ eine säuerliche Unzufriedenheit gären.

 

Befeuert wurde das Ganze zusätzlich durch einen Patienten, der eines Morgens in die Praxis spazierte. Großer sportlicher Typ, Volleyballspieler. Und mit Schmerzen in endgradiger Schulterflexion/-abduktion. Ich stehe Schulterpatienten grundsätzlich wohlwollend gegenüber, weil die Beschwerden erfahrungsgemäß relativ einfach zu behandeln sind. Ich machte also eine Anamnese, führte einige Tests durch – und war anschließend nicht schlauer als vorher. Na ja gut, ich wusste, wann und wo der Schmerz auftrat. Sehr viel mehr Substantielles ließ sich allerdings nicht herausfiltern (vielleicht war meine Untersuchung aber auch Scheiße).

 

Im Laufe der Sitzung konnten wir seinen Schmerz mit ein paar simplen und relativ unspezifischen Bewegungen auf etwa 20 Prozent des Ausgangswertes reduzieren. Er bekam ein paar Hausaufgaben und verließ gutgelaunt die Praxis. Alles in allem ein Traumpatient. Trotzdem hatte ich ein Problem. Nicht so sehr mit ihm, sondern mit mir. Denn nach all den Fragen und Tests musste ich mir eingestehen, keinen Schimmer zu haben, wo exakt das Problem lag. Ich hatte wirklich keine Ahnung (und habe sie immer noch nicht). Ich konnte nicht sagen, was ihm fehlte, ob und wenn ja, welche Strukruren betroffen waren und – vor allem – warum die Übungen den Schmerz reduziert hatten.


Aber, sagst Du jetzt, genau dafür haben wir doch all unsere Tests und Assessments. Die auf Validität, Reliabilität, Spezifität, Sensitivität und was weiß ich noch hin geprüft sind. Letztlich aber, wenn man‘s mal ganz genau nimmt, kann ich nicht sagen, was wirklich im Körper (und Geist) des Patienten passiert. Ich kann ja nicht reingucken. Neulich erzählte mir jemand von einem bekannten Schulterspezialisten, der angeblich überhaupt keine Diagnostiktests mehr bei seinen Patienten durchführt. Weil die Korrelation (geschweige denn Kausalität) zwischen Testergebnis, strukturellem Status und Symptomatik des Patienten offenbar derart mau ist, dass es sich einfach nicht lohnt.

 

Die – ein wenig schmerzhafte – Erkenntnis der letzten Wochen für mich ist: Wir wissen so gut wie nichts. Ich finde, das ist eine Sache, die wir uns ruhig mal häufiger bewussst machen dürfen. Wir reden ständig von Evidenz oder einem evidenzbasierten Ansatz. Wir gehen auf Fortbildungen, besuchen Kursen, lesen Bücher, sammeln Erfahrungen. Und das alles ist wichtig und gut, sonst stünden wir ja noch dümmer da als sowieso schon. Aber wenn wir mal ganz ehrlich zu uns selbst sind, müssen wir uns eingestehen: Wir wissen verdammt wenig. Und das hat paradoxerweise auch irgendwie damit zu tun, dass wir immer mehr forschen.

Was meine ich damit? Wir graben immer tiefer, gehen immer noch eine Ebene weiter, und plötzlich – wie in einem Computerspiel – eröffnet sich uns ein komplett neues Level, das wir vorher noch gar nicht auf dem Schirm hatten. Und es kann durchaus sein, dass die Inhalte dieses neuen Levels den Erkenntnissen der vorhergehenden Level widersprechen und wir unser bis dato erlangtes Wissen in die Tonne hauen können.

 

Kennt jemand zufällig noch "Loaded Weapon"? Grandiose "Lethal Weapon"-Persiflage mit Emilio Estevez und Samuel L. Jackson aus den 90ern. (Falls Ihr mal am Wochenende nix zu tun habt; ein oder zwei Bierchen dazu schaden übrigens nicht). Da gibt es eine schön Szene, in der Jack Colt (Estevez) seinen Camping-Trailer betritt, von außen ein runtergerockter Standardwohnwagen. Dann öffnet er die Tür und steht plötzlich in einem riesigen, mit Marmorsäulen bestückten Luxusapartment.


Das Innere passt hier nicht zum Äußeren, ja es widerspricht ihm physikalisch. Manchmal habe ich das Gefühl, unser momentanes Wissen ist genau wie dieser Wohnwagen. Man steht davor, betrachtet es und alles sieht einigermaßen vertraut und altbekannt aus. Man hat eine ungefähre Vorstellung davon, was dieses Ding im Innersten zusammenhält. Wo – um beim Wohnwagen zu bleiben – die Wände sitzen, wie groß der Innenraum ist, wie die Einrichtung aussieht. Oder, um es auf das Wissen zu übertragen: Was wir glauben zu wissen.

 

Dann liest man ein halbes Dutzend Studien zu dem Thema, blättert in ein paar Fachbüchern und die Verwirrung nimmt zu. Man arbeitet sich tiefer ein. Und es wird zunehmend komplexer. Und dieses schöne, weil relativ einfache Modell, das von außen einigermaßen praktikabel und sinnvoll erschien und dass man vor allem deshalb zu schätzen wusste, weil man es verstanden hatte – all das bläht sich mit einem Mal zu einer monströsen, unübersichtlichen Phantasmagorie auf, einem gigantischen Wollknäuel gleich, von dem man vielleicht ein, zwei dünne Fäden in den Händen hält. Und aus allen Himmelrichtungen strömen Millionen andere Fäden hinein (oder hinaus – nicht mal das kann man ja unterscheiden). Woher all diese Fäden kommen oder wies sie im Innern des Knäuels miteinander verwoben sind und ob es vielleicht sogar dieselben Fäden sind, ist nicht zu überblicken oder auseinanderzuhalten. Ich kann an einem der Fäden ziehen und dann wird irgendetwas passieren oder auch nicht. Und wenn etwas passiert, lässt sich nur schwer sagen, warum es passiert und was genau im Innern des Wollknäuels passiert.

 

Das führt meist zu zwei Reaktionen: Einerseits ist man geneigt, sich an sein altes, gewohntes Anfangsmodell zu klammern. Weil es sehr viel simpler gestrickt und mental zu verarbeiten ist und diese neue Komplexität einen einschüchtert. Passiert mir ständig. Andererseits kommt man nicht umhin, sein Gewohnheitsmodell mehr und mehr in Frage zu stellen. Weil erkennbar unzählige Variablen in ein mögliches Outcome hineinspielen, bis es irgendwann nur noch total grotesk erscheint anzunehmen, man können mittels irgendeines lumpigen Tests oder einer Intervention irgendwelche Dinge diagnostizieren oder gezielt verändern.

 

Ich bin schon vor einiger Zeit dazu übergegangen, meinen Patienten zu sagen, wenn ich etwas nicht weiß. Wobei ich gleichzeitig klarstelle, dass es nicht an meiner eigenen Blödheit liegt, sondern dass die Medizin es schlicht nicht sagen kann. Man ist natürlich versucht, sich irgendwie aus der Sache rauszuwinden, um wenigstens einen Anschein von Kompetenz aufrecht zu erhalten. Man könnte den Patienten z.B. irgendwas von rausgerutschten Bandscheiben, ausgerenkten Wirbeln oder verklebten Faszien erzählen. Aber damit wäre ich genauso dumm wie vorher und der Patient tendenziell verunsichert.

 

Woraus sich eine weitere Grundsatzfrage ergibt: Sollte ich meinem Patienten etwas erzählen, obwohl ich es nicht wirklich weiß? Oder etwas, das nachweislich falsch ist, aber ich ihm ja irgendeine verdammte Erklärung liefern muss? In meinen Augen wäre das zum einen aus ethischer Sicht falsch, weil gelogen. Zum anderen kann ich nicht wissen, ob er sich damit wirklich besser fühlt. Stichwort: Nocebo. Eine verzwickte Sache. Bevor ich also etwas sage, bei dem ich nicht ganz sicher bin oder von dem ich weiß, dass es nicht stimmt, sage ich lieber: „Ich weiß es nicht.“ Und bislang hat noch kein Patient negativ darauf reagiert.

 

Natürlich kommt es auch die Art und Weise der Kommunikation an: Ich zucke nicht mit den Schultern und sage „Keine Ahnung“ und fummele irgendwie an ihm rum. Das wäre ja auch Quatsch. Stattdessen sage ich, dass ich es nicht weiß und schiebe hinterher, was nach allen uns zur Verfügung stehenden Erkenntnissen vermutlich der Fall ist und welche Behandlungsmaßnahme sich als vielversprechend erwiesen hat. Ich lasse das Ganze also zu einem Teil offen. Ja, es wäre möglich, könnte aber auch anders sein. Wirklich klare, in Schwarz und Weiß getrennte Erkenntnisse gibt es in den Humanwissenschaften nun einmal kaum. ("Wer aufhört zu atmen, stirbt." Das wäre so die einzige echte und klare Erkenntnis, die mir dazu einfällt.)

 

Meiner Ansicht nach sollten wir alle öfter mal zugeben, etwas nicht zu wissen. Anstatt irgendeinen inhaltsleeren und potentiell falschen Kram rauszublubbern, nur um das Gesicht zu wahren. Natürlich sollte meine therapeutische Strategie sich nicht auf diesen einen Satz beschränken. Ich lasse ihn jetzt auch nicht bei jeder Gelegenheit fallen ("Wo sind ihre Toiletten?" – "Ich weiß es nicht."). Aber ich glaube, wir täten gut daran, uns ab und an mal bewusst zu machen, wie wenig wir eigentlich wissen, und was wir im Brustton der Überzeugung in die Welt hinaustrompeten.

Und wenn Ihr auf innere Konflikte und Widerstände stoßt, immer daran denken, was Jeff Bridges mal bezüglich Angst gesagt hat: "That anxiety, that's your buddy, man! Put your arm around it and get out there."


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Kommentare: 1
  • #1

    Peter G. (Mittwoch, 22 Mai 2019 11:30)

    Guter Text und ich stimme Dir fast uneingeschränkt zu. Ich bin schon seit Jahren so aufrichtig und offenbare wenn ich etwas nicht weiß :-). Bei Patienten sage ich des öfteren "nach den gängigsten Hypothesen...oder nach dem bescheidenen Wissen, welches man diesbezüglich hat" o.ä. Bei einer Sache muss ich aber echt passen. Bevor ich am Wochenende wegen Langeweile Loaded Weapon gucke, sind erstmal noch ein paar andere Filme dran :-)